甲方施工工程項目產生的建筑垃圾(材料)需要外運處置，特將本工程項目建筑垃圾(渣土)外運(場內轉運)承包給乙方。為確保本工程項目順利進行，運輸符合都江堰市相關規定，根據《合同法》及相關法律、法規，明確甲、乙雙方職責，在平等自愿、公平公正、誠實守信的基礎上，經雙方友好協商，達成一致，簽訂如下合同：

第一條 工程項目地址：

第二條 工期

本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸部分預計 天，從 20_ 年 月 日至 20_ 年 月 日。

第三條 單價、總方量

參照都江堰市政府辦【20_】160號文件關于城市建筑垃圾處置標準的批復，本工程項目建筑垃圾(材料)運輸按車廂計方量。建筑垃圾(材料)小于或等于1公里之內運費單價定為/ m3，每增加1公里運費單價遞增 元/ m3;本工程項目運輸價格按6.3×2.3×1.5以下的車廂單價定為/車，6.6×2.4×1.5的車廂單價定為 元/車。合同簽署前，由甲、乙雙方代表對本工程做估算，本工程建筑垃圾(材料)土方總量約為萬m3。

第四條 結算及付款方式

1、每車運輸均應填寫結算票(一式三份甲、乙雙方各存一份，存根一份)，結算票上必須完整填寫運輸日期、工程項目名稱、運輸公司名稱、運輸車輛車牌號、核載方量(單位：m3)、運輸距離。并由工程工地負責人、運輸車輛司機、負責人簽名。結算票必須字跡清晰，如無法識別、涂改、偽造，則票據無效。雙方以建筑垃圾(材料)運輸結算票(以下簡稱結算票)作為結算憑證，本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸部分結束后，實際方量按實際結算票數據進行結算，如結算票與估計方量不一致，則以結算票為準。

本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸完工后，由乙方根據結算票作出工程決算書交由甲方進行核對、結算，甲方應在七個工作日內完成，若甲方逾期不完成的，則視為對決算書沒有異議，該決算書作為最后決算依據。

2、竣工時間以甲方提供開工時間和竣工時間為準，該工程自進場運輸日期起(從 20_ 年 月 日至 20_ 年 月 日止，共計 天)時間期滿后無能該工地是否竣工都視為乙方的運輸任務竣工，并一次性支付完所有款項。

3、簽訂合同之時，甲方需按本合同第三條所定價格和土方總量向乙方支付總價款的20%計(人民幣)： 元，大寫(人民幣)： 作為預付款。乙方收到預付款后，根據甲方提供施工進度計劃安排車輛進場作業。

4、決算后三日內，甲方應付清所有款項，逾期支付的每日按所欠款項總額的3‰收取違約金，直到甲方付清為止。

5、為保證合同的順利履行，合同簽訂之時，甲方須向乙方支付履約保證金大寫(人民幣)

6、甲方未能按上述約定支付預付款、履約保證金及進度款的，乙方有權暫停運輸，并向甲方收取違約金(每日按未付款項的3‰計收)，直到甲方付清預付款、履約保證金、進度款，乙方不承擔由此給甲方造成的損失。

7、甲方不得擅自安排乙方之外的車輛到甲方施工地進行運輸(建筑垃圾(材料))，如乙方發現甲方有乙方之外的車輛到施工地運輸(建筑垃圾(材料))，視為甲方根本違約，乙方有權對該工地停工并要求甲方全額支付該工程已完成或未完的運輸費用，并承擔違約責任，違約金按合同總價3%計收)，因此給乙方造成的一切損失由甲方承擔。

8、乙方辦理的建筑垃圾運輸通行證線路，甲方必須遵照乙方通行線路運輸，甲方不得私自更改乙方指定的線路運輸，否則將全額扣除履約保證金。

第五條 甲、乙雙方的權利、義務

1、甲方需提前七天向乙方提供施工進度計劃和有關施工圖紙，并且甲方在運輸前做好地下管線、管網、地溝等所有設施設備的防護措施，否則在乙方運輸過程中造成損壞，且全部由甲方負責;雙方并在現場確認對現場標高交接，乙方必須按照甲方的施工進度計劃，安排建筑垃圾(材料)運輸等事宜，確保工程運輸的順利運行。

2、甲方負責施工作業場地打圍，基坑按設計標準規范支護，并在乙方進場施工前清理場內障礙物、場內施工便道，場內排水、地下室降水，提供夜間施工的照明設備及運輸車輛出場時所需的沖洗設施和車輛沖洗，道路硬化、進出口棕墊鋪設等，解決工地周邊有關事宜。必須做到作業面內工完場清，保持施工現場與作業面的整潔，文明運輸。

3、甲方必須提供相應設施和人員確保乙方一切人員、車輛在施工現場內的安全，安排專職的工程現場負責人協調工地相關事宜，配合乙方運輸并確認結算單、決算書。

4、甲方工程進度將出現較大幅度調整時，應及時以書面形式通知乙方。因以下原因造成工期延誤，可相應順延。如因一方的原因導致延期造成損失的，責任方需賠償受損方相應損失(原因為不可抗力的除外)。

(1)甲方工程項目設計更改導致停工。

(2)甲方工程項目進展造成乙方車輛無法運輸或施工。

(3)連續下雨超過4小時等惡劣氣候或其它不可抗力因素。

5、甲方在乙方協助下于施工前7日辦理《建筑垃圾處置合同》，并將這兩證提供給乙方辦理用于安排運行路線、時段的《都江堰市建筑垃圾(材料)運輸合同》及通行證。

6、乙方負責辦理有關建筑垃圾(渣土)外運的一切相關手續，費用由乙方承擔。

7、乙方必須自帶運輸所需的設備車輛并配備相應人員，按照都江堰市城鄉建設局及相關管理部門對該工程項目建筑垃圾(材料)運輸所規定的時間、行駛路線以及運輸建筑垃圾(材料)到指定場所。

8、乙方應做到參運車輛車況良好，密閉裝置完好，建筑垃圾裝載適度，保持車輛能夠密閉完好，凈車出場，隨車攜帶《建筑垃圾運輸材料通行證》，并需確保車輛在運輸過程中無“滴、撒、漏” 等問題。如因車輛“滴、撒、漏”而影響環境衛生、車輛無證參運、私自不按指定路線或車輛資質不合格等，被相關管理部門停運或被執法部門扣車、罰款等處罰，由乙方負責處理，其損失由乙方承擔，與甲方無關。

9、甲方不可將生活垃圾、工業垃圾和有毒有害垃圾直接或間接混入建筑垃圾，一經發現造成的后果均由甲方負責。

10、乙方參運人員應遵守交通規則，發生交通違章和事故等一切費用由乙方負責承擔，由此引起的債權、債務亦由乙方負責，與甲方無關。

11、乙方必須配合甲方現場施工人員的合理安排。

12、雙方各自負責己方生產經營的一切責任及相關費用，各自負責己方生產安全，如在本合同涉及的生產過程中發生安全事故，則由當事方承擔責任及損失并負責解決，非責任方予以配合協調。

13、雙方各自在辦理履行本合同所需的相關證照手續時，如需其他方協助的，則相關方需積極配合協助。

第六條 不可抗力

因不可抗力造成違約的，遭受不可抗力一方應及時向他方通報不能履行或不能完全履行的理由，并在隨后取得有關主管機關證明后的15日內向其對方提供不可抗力發生以及持續期間的充分證據。基于以上行為，允許遭受不可抗力的一方延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據情況可全部免于承擔違約責任。

本合同中的不可抗力指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。包括但不限于：自然災害如地震、臺風、洪水、火災;政府行為、法律法定或其適用的變化或者其他任何無法預見、避免或者控制的事件。

第七條 本合同未盡事項，可由雙方協商后簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等的法律效力，如補充協議與本合同存在分歧，則以補充協議內容為準。

第八條 本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸處置部分完工，全部款項結清，履約保證金全額返還后自行終止。

第九條 本合同壹式肆份，甲、乙雙方各持貳份，自簽字蓋章生效。

第十條 備注：

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡單渣土運輸合同怎么寫篇2

發包人(全稱): 以下簡稱甲方)

承包人(全稱(以下簡稱乙方)

甲方因渣土清運承包給乙方。為了確保工程的順利進行，明確雙方職責，現經甲、乙雙方協商，訂立如下條款，以資共同信守執行：

一、工程地址：

二、工程量的核定及單價：

渣土量： 立方米;

合同價款： 元(大寫 )

三、工期：

開工日期：

竣工日期：

乙方必須按照甲方的施工進度計劃，組織安排人員機械，以保證甲方的施工進度。

四、付款方式：

工程竣工驗收合格后五個工作日內，甲方向乙方支付合同總價款的全部金額。

五、甲方工作范圍及承擔責任：

1、配合乙方辦理渣土清運許可證件，并及時出具需要由甲方提供的相關文件。

2、現場配備專業管理人員指導乙方施工并協調工地工作。

3、工程進度將出現較大幅度凋整時，應及時通知乙方。

4、負責解決本工區域內的有關事宜。

六、乙方工作范圍及承擔的責任：

1、乙方需向甲方提供運輸車輛及人員的相關有效證件。

2、車輛在運輸過程中發生的安全生產事故，責任及費用由乙方自行承擔。

3、因乙方人為原因，對施工中的建筑物、可視設施造成的損失由乙方賠償。

4、因車輛在運輸過程中出現的超車、超速而影響現場文明和車輛運輸安全等問題所發生的一切糾紛，均由乙方和有關部門聯系協調，自行解決，并承擔因糾紛產生的所有相關費用。

5、乙方必須配合甲方現場施工人員的安排，

6、乙方所有的施工車輛及人員由乙方自行安排。

七、本合同一式四份，合同由雙方代表簽字蓋章后生效，本協議合同如有未盡事宜，雙方按有關規定協商解決。

八、補充條款：

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡單渣土運輸合同怎么寫篇3

發包人(全稱)： __X有限公司 (以下簡稱甲方)

承包人(全稱)： __X運輸有限公司 (以下簡稱乙方)

甲方因 工程項目而產生的建筑渣土需要外運，甲方將該項渣土外運承包給乙方。為了確保工程的順利進行，明確雙方職責，現經甲、乙雙方協商，訂立如下條款， 以資共同信守執行：

一、工程地址：

二、工程量的核定及單價：

合同簽署前，由雙方代表根據甲方提供有關施工圖紙，交換現場標高，經測算，暫定土方量為 立方米，運輸完畢后按實際發生量結算。

土方外運(包括裝載、運輸消納、施工紅線以外的職能部門的執法管理費)，按車計算，每車單價為 元。

三、工期：

1、乙方必須按照甲方的施工進度計劃，安排土方運輸的施工順序，工期按甲方施工進度確定。

2、因以下原因造成工期延誤，經甲方代表確認，工期相應應延期：

①、相關職能部門因管理需要，要求停運或停止施工。

②、甲方工程項目進展造成乙方車輛無法運輸或施工。

③、大雨等惡劣氣候或其它不可抗力因素。

④、經甲方代表同意工期順延的其他情況。

四、付款方式：

1、在合同簽署生效后，乙方根據甲方的要求安排車輛進場作業，乙方完成總工程量后的一個月內，辦理該項工程款的結算手續。

2、工程完工，甲方和乙方根據現場發放的渣土票核定工程量，按有關約定在30天內辦理結算。

五、甲方工作范圍及承擔責任：

1、及時向乙方交付有關施工圖紙的施工組織設計，協助乙方考察現場。

2、在乙方進場施工前，甲方負責清理場內障礙物、場內排水、提供夜間施工的照明設備。

3、甲方負責施工作業場地硬化和圍擴。

4、現場配備專業管理人員配合乙方施工并協調工地工作。

5、工程進度將出現較大幅度凋整時，應及時通知乙方。

6、負責解決工地周邊有關事宜。

六、乙方工作范圍及承擔的責任

1、外運消納場由乙方自理。

2、辦理有關土方方開挖外運的一切手續，費用由乙方承擔。

3、因乙方人為原因，對施工中的建筑物、可視設施造成的損失由乙方賠償。

4、因車輛滴、撒、漏而影響環境衛生、現場文明和車輛運輸安全等問題所

發生的一切糾紛，均由乙方和有關部門聯系協調，自行解決，并承擔因糾紛產生的所有相關費用。

5、乙方必須配合甲方現場施工人員的合理安排，

6、乙方所有的施工機具及人員由乙方自行安排。

七、其它約定：

九、本合同一式二份，合同由雙方代表簽字蓋章后生效，本協議合同如有未盡事宜，雙方按有關規定協商解決。

十、補充條款：

乙方(公章) 甲方(公章)

代表(簽字) 代表(簽字)

電話： 電話：

簽約日期： 年 月 日

簡單渣土運輸合同怎么寫篇4

身份證號：

車號：

電話：

合同當事人就開陽縣火車站建設土石方運輸事宜，本著公平自愿、平等互利的原則，經協商達成以下協議：

一、內容概述：甲方租用乙方車輛運輸開陽縣火車站建設土石方運輸的排放。

二、甲方的權利義務

1、權利：要求乙方按照合同規定保障車輛正常24小時到場參加運輸渣土到指定地點。渣土運輸過程中，甲方要求乙方對運輸渣土加蓋篷布、車輛出場要求對車輛進行清洗嚴禁撒落污染路面。對簽訂合同車輛如長期不到場運輸影響工程進度，有權向乙方提出賠償或解除合同。并應按有關規定結算乙方所有運輸費用。

2、義務：甲方提供可供運輸渣土，并保證乙方每天每車運輸產值達叁仟元以上如因甲方不能滿足運輸要求則按每天貳仟元的臺班計。合同規定準確、足額的給乙方結算運費。

三、乙方的權利義務

1、權利：在運輸活動中，如甲方人員安排乙方為本合同之外的第三方提供運輸的，乙方有權拒絕。甲方如在規定期內未能按時結算出當期運費，乙方有權終止本《運輸合同》，并根據情況進行追討，追討無效時有權向司法機關提請訴訟。

2、義務：在合同規定的期限內，對簽訂合同車輛保障車輛正常24小時到場參加運輸渣土到指定的地點，如長期不到場運輸影響工程進度，有權向乙方提出相應賠償或解除合同。如有上述問題，應承擔賠償義務。

四、乙方承運資格

按國家有關規定提供以下相關有效證件復印件各一份：

1、車輛運營所必備的《行駛證》、《保險證》、《運營證》等合法證件。

2、年檢合格的《個體經營戶營業執照》、《稅務登記證》(副本)。

3、乙方《身份證》、經年檢合格的《駕駛證》。

五、乙方承運責任及違約管理

1、乙方如將渣土錯運到貨地點或無倒土場簽字的，應無償轉運至甲方指定的倒。

2、裝車按先來先裝原則，不得隨意插隊，必須按甲方管理人員指定的路線運輸，如有違規每次處人民幣500元的違約金。

3、在無甲方管理人員具體安排或指派的情況下，乙方無權私自安排裝車及運輸，如有違規每次處人民幣500元的違約金。

4、乙方在運輸活動中有責任進行臨時監督，不得給予裝車人員小費，發現一次處以人民幣200元違約金，違反以上約定三次的車輛，甲方可終止該車運輸合同。

5、乙方在合同期內不得同甲方相關管理人員或收貨方相關人員勾結多填多報噸位計時，及開虛假結算票據。如有此類情況，終止本《運輸合同》并按具體損失進行賠償，情節嚴重的交司法機關處理。

六、結算流程：

乙方在本月運輸結束后將所有運輸票據匯總→次月的1號—3號內將票據報送甲方，甲方于報送當月20號前將運輸費付給乙方或乙方指定賬戶。(如遇不可抗拒因素或節假日時間順延)

七、未盡事宜，協商補充，相關補充及合同附件具有同等法律效力。

八、本合同壹式貳份，甲、乙、雙方各執壹份，有同等法律效力。自合同各方簽署之日起生效。

九、本合同有效期從 年 月 日到 年 月 日止。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簡單渣土運輸合同怎么寫篇5

發包人(全稱): (以下簡稱甲方)

承包人(全稱): (以下簡稱乙方)

甲方施工工程項目產生的建筑垃圾(渣土)需要外運處置，特將本工程項目建筑垃圾(渣土)外運(場內轉運)承包給乙方。為確保本工程項目順利進行，運輸符合都江堰市相關規定，根據《合同法》及相關法律、法規，明確甲、乙雙方職責，在平等自愿、公平公正、誠實守信的基礎上，經雙方友好協商，達成一致，簽訂如下合同：

第一條 工程項目地址：第二條 工期

本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸部分預計 天，從 年 月 日至 年 月 日。

第三條 單價、總方量

合同簽署前，由雙方代表根據甲方提供有關施工圖紙，交換現場標高，經測算，暫定土方量為 立方米，運輸完畢后按實際運輸單據結算。

土方運輸,按車計算(每車每趟至少裝載建筑垃圾(渣土)20立方米),每車單價為 元。

第四條 結算及付款方式

1、每車運輸均應填寫結算票(一式三份甲、乙雙方各存一份，存根一份)，結算票上必須完整填寫運輸日期、工程項目名稱、運輸公司名稱、運輸車輛車牌號、核載方量(單位：m3)、運輸距離。并由工程工地負責人、運輸車輛司機、負責人簽名。結算票必須字跡清晰，如無法識別、涂改、偽造，則票據無效。雙方以建筑垃圾(渣土)運輸結算票(以下簡稱結算票)作為結算憑證，本工程項目建筑垃圾

(渣土)運輸部分結束后，實際方量按實際結算票數據進行結算，如結算票與估計方量不一致，則以結算票為準。本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸完工后，由乙方根據結算票作出工程決算書交由甲方進行核對、結算，甲方應在七個工作日內完成，若甲方逾期不完成的，則視為對決算書沒有異議，該決算書作為最后決算依據。

2、竣工時間以甲方提供開工時間和竣工時間為準，該工程自進場運輸日期起(從 年 月 日至 年 月 日止，共計 天)時間期滿后無能該工地是否竣工都視為乙方的運輸任務竣工，并一次性支付完所有款項。

3、簽訂合同之時，甲方需按本合同第三條所定價格和土方總量向乙方支付總價款的20%計(人民幣)： 元，大寫(人民幣)： 作為預付款。乙方收到預付款后，根據甲方提供施工進度計劃安排車輛進場作業。

4、決算后三日內，甲方應付清所有款項，逾期支付的每日按所欠款項總額的3‰收取違約金，直到甲方付清為止。

5、為保證合同的順利履行，合同簽訂之時，甲方須向乙方支付履約保證金(人民幣) 元，大寫(人民幣)： 元。

6、甲方未能按上述約定支付預付款、履約保證金及進度款的，乙方有權暫停運輸，并向甲方收取違約金(每日按未付款項的3‰計收)，直到甲方付清預付款、履約保證金、進度款，乙方不承擔由此給甲方造成的損失。

7、甲方不得擅自安排乙方之外的車輛到甲方施工地進行運輸建筑垃圾(渣土)，如乙方發現甲方有乙方之外的車輛到施工地運輸建筑垃圾(渣土)，視為甲方根本違約，乙方有權對該工地停工并要求甲方全額支付該工程已完成或未完的運輸費用，并承擔違約責任，違約金按合同總價3%計收)，因此給乙方造成的一切損失由甲方承擔。

8、乙方辦理的建筑垃圾(渣土)運輸通行證線路，甲方必須遵照乙方通行線路運輸，甲方不得私自更改乙方指定的線路運輸，否則將全額扣除履約保證金。

第五條 甲、乙雙方的權利、義務

1、甲方需提前七天向乙方提供施工進度計劃和有關施工圖紙，并且甲方在運輸前做好地下管線、管網、地溝等所有設施設備的防護措施，否則在乙方運輸過程中造成損壞，且全部由甲方負責;雙方并在現場確認對現場標高交接，乙方必須按照甲方的施工進度計劃，安排建筑垃圾(渣土)運輸等事宜，確保工程運輸的順利運行。

2、甲方負責施工作業場地打圍，基坑按設計標準規范支護，并在乙方進場施工前清理場內障礙物、場內施工便道，場內排水、地下室降水，提供夜間施工的照明設備及運輸車輛出場時所需的沖洗設施和車輛沖洗，道路硬化、進出口棕墊鋪設等，解決工地周邊有關事宜。必須做到作業面內工完場清，保持施工現場與作業面的整潔，文明運輸。

3、甲方必須提供相應設施和人員確保乙方一切人員、車輛在施工現場內的安全，安排專職的工程現場負責人協調工地相關事宜，配合乙方運輸并確認結算單、決算書。

4、甲方工程進度將出現較大幅度調整時，應及時以書面形式通知乙方。因以下原因造成工期延誤，可相應順延。如因一方的原因導致延期造成損失的，責任方需賠償受損方相應損失(原因為不可抗力的除外)。

(1)甲方工程項目設計更改導致停工。

(2)甲方工程項目進展造成乙方車輛無法運輸或施工。

(3)連續下雨超過4小時等惡劣氣候或其它不可抗力因素。

5、甲方在乙方協助下于施工前7日辦理《建筑垃圾(渣土)處置合同》，并將這兩證提供給乙方辦理用于安排運行路線、時段的《諸暨市建筑垃圾(渣土)運輸合同》及通行證。

6、乙方負責辦理有關建筑垃圾(渣土)外運的一切相關手續，費用由乙方承擔。

7、乙方必須自帶運輸所需的設備車輛并配備相應人員，按照諸暨市城鄉建設局及相關管理部門對該工程項目建筑垃圾(渣土)運輸所規定的時間、行駛路線以及運輸建筑垃圾(渣土)到指定場所。

8、乙方應做到參運車輛車況良好，密閉裝置完好，建筑垃圾裝載適度，保持車輛能夠密閉完好，凈車出場，隨車攜帶《建筑垃圾(渣土)運輸材料通行證》，并需確保車輛在運輸過程中無“滴、撒、漏” 等問題。如因車輛“滴、撒、漏”而影響環境衛生、車輛無證參運、私自不按指定路線或車輛資質不合格等，被相關管理部門停運或被執法部門扣車、罰款等處罰，由乙方負責處理，其損失由乙方承擔，與甲方無關。

9、甲方不可將生活垃圾、工業垃圾和有毒有害垃圾直接或間接混入建筑垃圾(渣土)，一經發現造成的后果均由甲方負責。

10、乙方參運人員應遵守交通規則，發生交通違章和事故等一切費用由乙方負責承擔，由此引起的債權、債務亦由乙方負責，與甲方無關。

11、乙方必須配合甲方現場施工人員的合理安排。

12、雙方各自負責己方生產經營的一切責任及相關費用，各自負責己方生產安全，如在本合同涉及的生產過程中發生安全事故，則由當事方承擔責任及損失并負責解決，非責任方予以配合協調。

13、雙方各自在辦理履行本合同所需的相關證照手續時，如需其他方協助的，則相關方需積極配合協助。

第六條 不可抗力

因不可抗力造成違約的，遭受不可抗力一方應及時向他方通報不能履行或不能完全履行的理由，并在隨后取得有關主管機關證明后的15日內向其對方提供不可抗力發生以及持續期間的充分證據。基于以上行為，允許遭受不可抗力的一方延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據情況可全部免于承擔違約責任。

本合同中的不可抗力指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。包括但不限于：自然災害如地震、臺風、洪水、火災;政府行為、法律法定或其適用的變化或者其他任何無法預見、避免或者控制的事件。

第七條 本合同未盡事項，可由雙方協商后簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等的法律效力，如補充協議與本合同存在分歧，則以補充協議內容為準。

第八條 本工程項目建筑垃圾(渣土)運輸處置部分完工，全部款項結清，履約保證金全額返還后自行終止。

第九條 本合同壹式肆份，甲、乙雙方各持貳份，自簽字蓋章生效。

第十條 備注：

甲 方： 乙 方：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

電 話： 電 話：

地 址： 地 址：

年 月 日 年 月 日